オンラインオーダーフォーム

◆は必修項目です。また、半角カナ文字及び特殊記号によるご記入はご遠慮ください。

お客様情報の入力

◆名前（漢字）
◆名前（カナ）
◆郵便番号 ：例）123-4567
◆住所
◆電話番号
携帯電話番号
◆メールアドレス ※携帯メールはご遠慮ください。
【注意】こちらにご記入頂いたアドレスに弊社からメールをお送り致しますので、
必ず普段連絡の取れるアドレスをご記入ください。
◆メールアドレス確認用
性別
年齢

お届け先（上記と異なる場合のみご記入ください）

名前（漢字）
名前（カナ）
郵便番号 ：例）123-4567
住所
電話番号
メールアドレス ※携帯メールのご登録はできません。
※お届け先のメールアドレスが上記と異なる場合、必ずご記入ください。

ご注文商品の選択

ブレーキパッド・シュー
BESTOP フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
NS-ZERO フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
TYPE NS フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
BOOM WAGON フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
M SPEC フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
TYPE HV フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
Coμ STREET フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
Coμ SPORTS フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
B SPEC フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
TYPE HC-CS フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
TYPE HC+ フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
SPORTS REAR SHOE 品番：　数量：
SPORTS INNER SHOE 品番：　数量：
D1 spec リ　　ア品番：　数量：
D1 spec　リアインナーシュー 品番：　数量：
D1 spec EXTREME リ　　ア品番：　数量：
COMP-B for GYMKHANA フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
COMP-B for GYMKHANA METAL リ　　ア品番：　数量：
COMP-B for GYMKHANA リアインナーシュー 品番：　数量：
EURO ECO フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
EURO SPORTS フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
RACING-N1 フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
RACING-N1 FFR リ　　ア品番：　数量：
RACING-N+ フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
RACING777 フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
RACING999 フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
RACING SINTERED フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：

※品番がわからない場合は未記入のこと。但し、その際は下記「車両情報」を必ず入力してください。
※品番毎に価格が異なります。「品番別設定＆価格リスト」をご覧ください。
レーシングカート用ブレーキパッド
STD フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
STS フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
CCH フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
CCS フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
ブレーキローター
SCR-GT フロント品番：　数量：
SCR-PRO フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
RACING DISC ROTOR 品番：　数量：
品番：　数量：
SCR Pure Plus6 フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
SCR フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
EURO SPORTS ROTOR フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：

※品番毎に価格が異なります。「ブレーキローター マッチング＆価格リスト」をご覧ください。
ブレーキキャリパー
RACING CALIPER 6Pistons フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
RACING CALIPER 4Pistons×4Pads フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
RACING CALIPER 2Pistons REAR 品番：　数量：
FORGED SPORTS 6Pistons SLIM フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
FORGED SPORTS 4Pistons×4Pads フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
FORGED SPORTS 4Pistons×4Pads SLIM フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
FORGED SPORTS 4Pistons SLIM フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
FORGED SPORTS 4Pistons MINI フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
FORGED SPORTS 4Pistons×4Pads SIDE-B 品番：　数量：

※品番毎に価格が異なります。「キャリパーキット マッチング＆価格リスト」をご覧ください。
ブレーキライン
TEFLON BRAKE LINE 品番：　数量：

※品番毎に価格が異なります。「ブレーキライン マッチング＆価格リスト」をご覧ください。
ブレーキフルード
G-Four 335 （1L） 数量：
パワーアップパーツ
UPGRADE PISTON KIT フロント品番：　数量：
リ　　ア品番：　数量：
BRAKE PAD SHIM 品番：　数量：
品番：　数量：
エンジンオイル＆ギアオイル
Hyper engine OIL（0W-30/1L） 数量：
Hyper engine OIL（0W-30/4L） 数量：
Hyper engine OIL（5W-40/1L） 数量：
Hyper engine OIL（5W-40/4L） 数量：
Hyper engine OIL（10W-50/1L） 数量：
Hyper engine OIL（10W-50/4L） 数量：
Hyper gear OIL（75W-90/2L） 数量：
ホイールナット
SUPER LOCK NUT7 [P1.25-GunMetallic] 数量：
SUPER LOCK NUT7 [P1.50-GunMetallic] 数量：
RACING FLOATING NUT [P1.25] 数量：
RACING FLOATING NUT [P1.50] 数量：
ステッカー／ワッペン
ステッカー1 品番：　数量：
ステッカー2 品番：　数量：
ステッカー3 品番：　数量：
ステッカー4 品番：　数量：
ワッペン1 品番：　数量：
ワッペン2 品番：　数量：
ワッペン3 品番：　数量：
ワッペン4 品番：　数量：

※品番は必ずご記入ください。 また、価格は品番毎に異なります。ステッカーの価格はこちらを、ワッペンの価格はこちらご覧ください。
その他のアクセサリー
リザーバータンクカバー 数量：
ポーチ 数量：
パターグリップ（グリーン） 数量：
パターグリップ（ディープピンク） 数量：

車両情報

◆メーカー
◆年式 年　月
◆車名
◆グレード
◆型式
◆車体番号
◆型式指定番号
◆類別区分番号
その他仕様

お支払い方法

◆お支払い方法

<注意>入金の確認にはお時間を頂く場合がございます。お急ぎの方は、代金引換をご利用ください。
お買上げ金額
（税込）		 銀行振込 代金引換『e-コレクト』利用
現金 現金 クレジットカード デビットカード
1万円未満 630円 1,050円
1万円以上 無料
その他ご要望等